3. Selección Pre-Tratamiento

La terapia con ultrasonidos se puede ofrecer a cualquier paciente portadora de miomas sintomáticos, con menometrorragias o síntomas compresivos y a pacientes asintomáticas con deseo gestacional en las que el mioma puede ser causa de infertilidad o bien de aborto o problemas durante la gestación y/o parto.

Tratamiento de mioma de 13 cm utilizando 3 meses de análogos de Gn-Rh previos al tratamiento con ultrasonidos de alta intensidad (HIFU). Ablación completa.

Figura 1. Tratamiento de mioma de 13 cm utilizando 3 meses de análogos de Gn-Rh previos al tratamiento con ultrasonidos de alta intensidad (HIFU). Ablación completa.

 

Figura 5. Ablación completa de un mioma de 10 cm. Obsérvese que el contraste no penetra en su interior

Figura 2. Ablación completa de un mioma de 10 cm. Obsérvese que el contraste no penetra en su interior

 

Figura 6. Mioma submucoso. Ablación completa. Desaparición 1 año postratamiento.

Figura 3. Mioma submucoso. Ablación completa. Desaparición 1 año postratamiento.

 

Figura 7. Aunque el aumento del número de miomas dificulta el tratamiento, en algunos casos es posible tratar úteros polimiomatosos. En este caso se observa la ablación completa de más de 10 miomas.

Figura 4. Ablación completa de más de 10 miomas.

 

Clasificación de Funaky. Tipo I: isointenso respecto al músculo. Tipo II: ligeramente hiperintenso respecto al músculo.

Figura 5. Clasificación de Funaky. Tipo I: isointenso respecto al músculo. Tipo II: ligeramente hiperintenso respecto al músculo. Tipo III: hiperintenso respecto al músculo

 

Figura 9. Interposición de asas y cicatriz abdominal.

Figura 6. Interposición de asas y cicatriz abdominal.

Desde el punto de vista clínico intentamos objetivar los síntomas a través de un cuestionario específico, The Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life (UFS-QOL) 26, 27, un cuestionario específico que no solo discrimina entre controles normales y portadoras de mioma, sino que además valora la severidad de los síntomas.

La RM con contraste será fundamental para informarnos del tamaño, localización, número de miomas, tipo de señal en T2, vascularización, presencia de adenomiosis o de cicatrices abdominales.

Así mismo nos permite calcular la profundidad de las lesiones a tratar pues de ello dependerá que utilicemos un tipo de transductor u otro o en algunos casos incluso no ser tratables por quedar fuera del alcance de los ultrasonidos.

Algunos de estos factores por lo tanto, podrán limitar de alguna forma el uso del HIFU.

 

Tamaño y localización de los miomas

La mayoría de los estudios publicados han tratado miomas por debajo de los 10 cm. Smart demostró que la administración previa de análogos de la GnRh permitía tratar miomas mayores, además de incrementar la eficacia de la ablación, sobre todo en miomas de alta vascularización (fig. 1).

Para realizar un tratamiento adecuado, parte del mioma debe estar en la pared miometrial, por lo que no se recomienda tratar los miomas subserosos pediculados.

Se pueden tratar miomas submucosos de gran tamaño con buenos resultados (figs. 2 y 3).

 

Número de miomas

El número de miomas que se puede tratar está más en relación con su tamaño y con la limitación del tiempo necesario para el tratamiento. La mayoría de estudios trata 4 o menos miomas, aunque es posible tratar hasta 10 (fig. 4).

Aunque el número de miomas dificulta el tratamiento, en algunos casos es posible tratar úteros polimiomatosos. En la figura 7 se observa la ablación completa de más de 10 miomas.

 

Señal de resonancia magnética en T2

Funaki demostró una relación lineal entre la efectividad de la ablación y el tipo de señal de la resonancia en T2.

Los miomas con elevada señal en T2 (miomas tipo III) no serían adecuados para ser sometidos a FUS por su baja respuesta con índices de necrosis muy bajos. De todas formas, estudios más recientes demuestran que solo los miomas ligeramente homogéneos e hiperintensos en T2 responden mal a la terapia con ultrasonidos (fig. 5).

 

Vascularización del mioma

Los miomas con elevada vascularización responden mal a la terapia FUS y tienen un índice de volumen no perfundido postablación más bajo.

La mayoría de los miomas tipo III de Funaky tiene una vascularización elevada.

 

Pared abdominal y pelvis

Las cicatrices en la pared abdominal pueden interferir con el haz de ultrasonido terapéutico, distorsionándolo. Aumentan el riesgo de quemaduras cutáneas, por lo que se intentará evitarlas.

Las pacientes con cirugías previas sobre útero, miomectomía, tienen más riesgo de tener adherencias intestinales fijas, lo que los haría susceptibles a lesiones intestinales.

Se han descrito varias técnicas para evitar estas complicaciones: compresión abdominal con balón, hiperdistensión de la vejiga para mantener el intestino lejos del haz de ultrasonido terapéutico (fig. 6).

De todas formas , no se ha descrito ningún caso de lesión intestinal en el tratamiento de miomas con HIFU.

 

Factores limitantes del tratamiento con HIFU

Entendemos cómo factores limitantes aquellos que pueden condicionar el resultado, pero que no por si mismos contraindican la técnica. Requieren de una evaluación detallada, valorando los beneficios que en cada caso concreto podría aportar HIFU.

      • Adenomiosis focal
      • Cinco o más miomas de más de 3 cm
      • Obesidad
      • Mioma mayor de 13 cm
      • Cicatrices abdominales

 

Factores que contraindican la técnica

      • Adenomiosis difusa y severa
      • Alta vascularización más tipo III Funaky

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